いつもブログをご覧いただき、ありがとうございます。

シリーズ『終活』では人生の終わりに向けて取り組むことについてお伝えしています。

『終活』シリーズの第3回目の今回は、『自分の心づもりをきちんと残す　終活におけるアドバンス・ケア・プランニング』についてお伝えします。

今回の『終活』シリーズの話を読み進めることと同時に、過去にブログ内で紹介させていただいた

『終活』を考える前に読んで欲しい3冊の本

も是非参考にしていただきたいと思います。

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『終活』における医療行為の課題

『終活』では多くの人が

必要以上の医療行為あるいは効果が期待できない延命治療を望んでいない

と回答されます。

そして

状態が急変して心停止をした時に無理に心肺蘇生をしないで欲しい

といった意思表示のことを

DNRもしくはDNAR

と言うことをお伝えしました。

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DNR/DNARを行っておくことは必要ですが、それだけでは問題点も多く

DNR/DNARを含む医療行為への意思表示は『終活』のごく一部にしか過ぎない

ことへの認識があまりされていないために

十分なコミュニケーションがなされないまま必要以上の医療行為が行われる、もしくは必要な医療行為までもが行われない

という点も指摘しました（下図参照）。

こうした問題点は、個人の問題でおさまることではなく、場合によっては

裁判など訴訟問題に発展する

こともお伝えしました。

そういった問題を回避するためにも、しっかりと本人・家族の意思を確認するために医療従事者とともに

普段からしっかりとコミュニケーションをとっておく

求める医療行為について記録に残しておく

残している記録をいつでも変更できるようにしておく

変更内容を共有できるようにしておく

ことが大切になってきます。

ではどのような方法がより望ましいのでしょうか。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは

『終活』における医療行為の課題について、最近では

アドバンス・ケア・プランニング

(Advance Care Planning：通称ACP）

という方法が注目されています。

アドバンス・ケア・プランニングとは

これから受ける医療やケアについて、あなたの考えを家族や医療者と話し合って、「私の心づもり」として文書に残す事で、あなたの希望や思いを医療やケアに反映するための手順のことを言います。

（平成27年広島県地域保健対策協議会制作資料より一部抜粋）

このアドバンス・ケア・プランニング（以下、ACP）の背景には、医療行為に対する意思表示であるDNR/DNARで十分に反映されなかった本人・家族の意向を

当事者と医療従事者との間でのコミュニケーションに重点をおくこと

定期的な見直しを行うことで状態変化に速やかに対応できる体制を作ること

によって

より本人・家族に寄り添った医療行為を提供することができる

だけではなく

急変時や状態変化時に本人・家族の動揺や不安を最小限に留める

といったことが可能になるとされています。

2018年には、ACPの愛称を

人生会議

とし、11月30日（いい看取り・看取られ）を

人生会議の日

とし、人生の最終段階における医療・ケアについて考える日としました（参考：厚生労働省『ACPの愛称を「人生会議」に決定しました』より一部抜粋）。

ACPの進め方については大阪府のホームページにも掲載されている図が大変わかりやすいので、そちらも参考にしていただけたらと思います。

＜出典：大阪府ホームページ＞

ACPのポイント

ACPのポイントは以下の3つをあげることができます。

1.ACPは関係者が自発的に話し合うことを大切にしている

ACPの主役は当事者である

本人と家族

であることは間違いありません。

その上で、誰かから言われて行うことではなく

あくまでも自発的に話し合いの場を持つ

ことが大切になってきます。

その上で、本人が望めば家族だけではなく友人も交えて話し合いの場を持つことも可能です。

そして、本人の同意のもとで話し合いの結果が

記録される（記述される）

定期的に見直される

ケアに関わる人全てが共有する

ことに重点を置いています。

実際にACPの話し合いの内容としては

本人の気がかりや意向

本人の人生の価値観や目標

本人の病状や予後の理解

本人の治療や療養に関する意向や選好およびその提供体制

などが話し合われます。

こうした話し合いの場そのものを大切にするのもACPの特徴であると言えます。

2.ACPは意向をきちんと記録として残す

ACPにおける本人の意向について、その記録内容はさまざまですが、基本的には次のような内容を記録として残しておきます。

①本人が大切にしていること（人生観、生き様など）

②自分の生き方（価値観、心境など）

③病気になった時に望む医療やケア、望まない医療やケア

④自分で意思表示ができない時に望む治療

⑤自分の代わりに判断して欲しい人

⑥これだけは嫌なこと

⑦最期まで暮らしていたい場所

これらのことを記録しておくことで、本人にもしものことがあった場合に

きちんと本人の意向にそった医療・ケアが行える

ようになります。

前回のブログで紹介したDNR/DNARの課題である

「実際のところはどうなんだろう」

o(-_-;*) ｳｩﾑ…

「本当にこの決定をして良かったのだろうか」

(o´Å｀)ｳ〜ﾝ…

といった不安や精神的負担（この場合は家族の負担）をできる限り少なくすることができます。

3.ACPは話し合いの過程そのものを大切にする

本人の意思が決まれば

「書面だけでいいじゃない」

（*´・ω・ﾉ）ｼﾞｬﾅｲ?

「遺言書とかでまかなえるじゃない」

（´・ω・`）ﾀﾞﾖﾈ?

と思われるかもしれませんが

人の心はその時の状況で物の見方や考え方の浮き沈みを繰り返す

という特徴があります。

特に、本人にもしものことがあった場合には、本人の意思を判断する第三者（代理決定者）が今までどのような過程を経て本人の意向が記されているかがわからないととても不安になります。

同様に、医療従事者側としても、どのような過程を経て本人の意向が記されているのか分からないと

医療行為を行うべきかやめるべきか判断に迷う

のも事実であり、間違った判断をしてしまうと

裁判などの訴訟に発展する

ので、医療行為については必然的に慎重になってしまいます。

こうした点からも、ACPでは当事者同士が何度も集まって

話し合いをする過程そのものを大切にする

ようにしています。

そして、話し合いをする過程を経て、変更点なども含めて本人の意向を共有することで

本人について深く理解することができる

複雑な状況に対応することができる

と言われています。

また、元気なうちからACPに取り組むことで

結果的に本人の死生観にもつながる

ことが言え

これからの人生をどう生きるのかを前向きにとらえて過ごすことができる

と言えます。

これまでのACPについて述べた枠組みを下図に示しましたので、参考にしてください。

ACPと終活との関係

ここまでお伝えしたように、ACPは

本人を含む関係者が自発的に話し合いをして

話し合いの内容を記録して

話し合いそのものの過程を大切にして

変更点や改善点などを繰り返し確認していく

ことがポイントになります。

その結果、終活においては

本人の納得のいく最期の迎え方を決めることで

本人の自己コントロール感が高まり

本人や家族の満足度が向上し

残された家族の不安や抑うつが減少する

 

と言われています（Teno JAGS 2007）。

そしてこれは病院以外での看取り・看取られの実現にもつながることで

本人の望む場所で最期を迎えられる

ことが非常に大きなポイントとなります。

ACPの課題

ここまではACPの流れについて、ポイントとなるべきところを中心にお伝えしました。

一見するとDNR/DNARの時と違って

「本人の意思がかなり尊重されるのでとても良いのでは」

(*´▽｀)ノﾖﾛ~

と思われたかもしれませんが、ACPには主に3つの課題があります。

1.定期的な話し合いの時間が必要なので時間と手間がかかる

何度も関係者で顔を合わせる必要があるのですが、なかなか話すタイミングが得られず

最初に決めたままの状態になってしまう

ことも珍しくありません。

特に医療関係者と頻繁に話し合いをする場を持つことはなかなか難しいので、変更したい内容が反映されないままになってしまうことも少なくありません。

そうした問題を解決するために

普段からかかりつけ医に相談しておく（話し合いへの参加も促す）

かかりつけの医療機関のソーシャルワーカーに話し合いの場の設定を依頼する

介護保険を利用しているのであれば介護支援専門員（ケアマネージャー）に話し合いの場の設定を依頼する

1番の鍵になる代理決定者との意思疎通を普段から心がけておく

といった取り組みが必要になってきます。

2.ACPの持って行き方によっては『希望の喪失』や『抑うつ』に繋がることもある

基本的に

医療行為

に重きを置いてしまうことが多くなるので、どうしても

自分の病気と向き合う

ことが多くなります。

前向きに生きるために行うはずのACPですが、病気に焦点が当たりすぎると

希望を喪失してしまう

絶望感に苛まれる

抑うつになる

といった、マイナス思考を強めてしまうこともあります。

こうした問題に対して、ACPを行う際に

心療内科医に関わってもらう

臨床心理士や作業療法士に関わってもらう

病気のことだけではなく人生そのものに焦点を当てた話し合いにしていく

といった

精神面でのフォローアップが取れる体制を作りながらACPを進めていく取り組み

がなされてきています。

3.持病によってはACPに取り組むタイミングが難しい

例えば、がん患者さんの場合は亡くなる1〜2ヶ月で急速に状態が悪化することが多いため、告知されてからの予後予測が比較的つきやすいので、ACPに取り組むタイミングが比較的わかりやすいと言われています。

しかし

呼吸器疾患

腎臓系疾患

心疾患

を持病に持つ人の場合、とても調子が悪くなったかと思えば、治療の経過で一時的なものも含めて状態が改善してくるといった

憎悪と寛解（かんかい）を繰り返す

傾向にあるので、改善可能の変化なのか、それとも終末期に入っているのかの判断が難しく

どこまで医療行為を継続するのか

どの段階で医療行為を行わないのか

が非常につかみにくく、ACPに取り組むタイミングやその内容が非常に複雑になる傾向にあります。

さらに

認知症

加齢による衰弱

では

自己判断能力をどこまで尊重すべきなのか

そもそもいつからが終末期なのかが不明確

といった要因から、ACPを行うことが難しいとされています。

医療が進歩してきたことで、平均寿命も飛躍的に伸びてきている一方、ACPについての課題も非常に複雑になってきています。

それでも、少しずつACPに対する認知は上がってきており、さまざまな状況を想定してのガイドラインもできてきているので、今後の取り組みに期待をするとともに、積極的にACPを活用していくことも必要だと思います。

こうした取り組みは、厚生労働省をはじめ、各自治体のホームページ、日本医師会などにおいて

ACPへの理解と普及

に努めていることも知っていただけたらと思います。

＜厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン＞

＜日本医師会：終末期医療に関するガイドラインの見直しとACPの普及・啓発＞

まとめ

今回は『終活』シリーズの第3回目として『自分の心づもりをきちんと残す　終活におけるアドバンス・ケア・プランニング』についてお伝えしました。

今回もいろいろな用語が出てきて分かりにくかったところもあると思います。

<(_ _)>ｽｲﾏｾﾝ…

でも『終活』を考える上で医療行為は避けて通れないところであり、その時のための備えとして

ACPとは何か

ACPの取り組み方

ACPの課題

について知っておくことは、とても大切なことになってきます。

自分自身のことならまだしも

「私はまだまだそんなことを考えたくない！」

ﾊｧ?( °᷄д°᷅)

「そんなに病状が悪いの！？」

(ﾟДﾟ)ﾊｧ?

「なんでそんなに急かすの？」

ﾝﾃﾞﾀﾞﾖ(o´Å｀)=з

と言っているご家族にACPについて話をすることは難しいとは思います。

でも、いざという時に最も混乱するのが

医療行為

であることを理解していただいた上で

ACPについてまず自分自身のことで考えてみる

それから家族にも提案してみる

ことも大切なのではないかと思います。

この『終活』シリーズを通じて、自分自身あるいは身近な人と『終活』について話をしてみて、これからの人生の過ごし方について少し考えてみてはいかがでしょうか。

皆さんの貴重なご意見・ご感想、大変参考になりますので、お気軽にコメントなどいただけると嬉しいです。

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いつもブログをご覧いただき、ありがとうございます。

前回のブログから、新シリーズ

『終活（しゅうかつ）』

についてお伝えしています。

人生の終わりについて考えることは、諦めやマイナスのイメージだけではなく

今をどう生きるか

にも関係してくることもお伝えしています。

『終活』シリーズの第2回目の今回は、『終活における意思表示　医療行為との関係』についてお伝えします。

今回の話は医療に関する話が多く、大変分かりにくい表現も含まれていますので、難しいと感じられた場合は気になるところだけを読んでいただければと思います。

『終活』における医療行為

『終活』では多くの人が

必要以上の医療行為あるいは効果が期待できない延命治療を望んでいない

と回答されます。

そして

心肺停止状態になって延命治療を望んでいなければ安心して旅立つことができる

と思っておられる方も少なくありません。

でも、いざその時になると『終活』をしてきた本人は

意識が朦朧（もうろう）

もしくは

意識がなくなる

ことがほとんどです。

そのため、『終活』をしてきた本人ではなく

家族もしくは本人の意思を法的に受け継いでいる方が本人の医療行為を決める

ことがほとんどです。

「だから『終活』で自分の意思表示をしておくんでしょ」

（*´・ω・ﾉ）ﾀﾞﾖﾈ…

と言われます。

でも、果たしてそれで十分に自分の意思表示ができて自分の思うような医療行為に繋がっているのでしょうか。

医療行為に対する意思表示

『終活』に関係する医療行為でよく聞かれるのは次のような内容です。

「私は体中をチューブで繋げられるくらいなら、延命治療をして欲しくないです」

「助かる見込みがないなら、無理な治療をして欲しくないです」

「状態が急変して心停止をした時には無理に心肺蘇生（CPR）をしないでください」

m(_ _)mｵﾈｶﾞｲｼﾏｽ…

といったことです。

こうした話は大きく分けて

①心停止するまでの医療行為

②心停止後の医療行為

に分けることができます。

このうち、②の状況、すなわち

状態が急変して心停止をした時に無理に心肺蘇生をしないで欲しい

といった意思表示のことを

DNRもしくはDNAR

と言い、この言葉は容体が急変して病院に搬送後、もしくは在宅での最期を迎える時によく用いられます。

DNRとDNARとは

DNRとはDo Not Resuscitateの略称で

蘇生するな

という意味です。

これは

容態が急変して心停止に至っても心肺蘇生法を行なわないで静かに看取って欲しい

ということであり

胸郭圧迫による心臓マッサージ

マスク換気

AEDの使用

蘇生のための薬物の使用

といった行為を行わないことです。

一方、DNARはDo Not Attempt Resuscitateの略称で

蘇生を試みるな

という意味です。

これは

蘇生の可能性が元々低いので蘇生を試みる事を控えて欲しい

ということであり、蘇生可能性の少ない（ない）患者に対してのみ適応されることであって

蘇生の可能性がある患者にまで適応するものではない

ところがDNRと少し異なる点です。

近年では、DNRもDNARもその歴史的背景と現状とを踏まえて

心停止に対して心肺蘇生を行わない

というところで共通の認識になってきていますが

DNR・DNAR

という言葉だけが一人歩きしてしまい、必要な医療行為までも行われない、または必要以外の医療行為までもが行われてしまうといった問題点が浮き彫りになってきています。

DNRとDNARの問題点

DNRとDNARの問題点は以下の6つをあげることができます。

DNRとDNARの問題点に関しては、問題点の性質が似ていることもあるため、ここでは

DNR/DNAR

と表記します。

1.DNR/DNARのマニュアルが十分に整備されていない

DNR/DNARに関する

倫理委員会

などを設置している病院・医療機関は全体の

9割

近くあるものの、マニュアルを整備している病院医療機関は

3割程度

に留まっているのが現状です（2017年時点）。

そのため、実際にDNR/DNARを行う場合に

医師が個人で判断してしまう

協議内容が記録されていない

蘇生行為以外の医療行為にまで影響を及ぼしている

といった問題点が指摘されています。

2.DNR/DNARが拡大解釈されている

よく誤解されてしまうのが、DNR/DNARにおいては

心停止に対して心肺蘇生を行わない

のであり

通常の医療・看護・ケアは行わなければならない

ところを拡大解釈して

医療的行為を何もしない

と間違って捉えられてしまっているところです。

先ほどお伝えしたマニュアルの整備ができていないことでの問題でもありますが、必要であればDNR/DNARの意思を示していたとしても

薬剤投与（痛みや苦痛を和らげるなど）

栄養投与

創部処置

呼吸器設定管理

などは行わなけれななりません。

3.DNR/DNARの決定までのプロセスが医師の判断による傾向が高い

いざという時に心肺蘇生をするのかしないのかといった決断を医師に委ねる傾向が強く

そもそも誰がどこまで望んでいる医療行為なのか

が不透明なまま医師が決定せざるを得ない（あるいは決定してしまう）ことになっているのが現状です。

4.年齢や介護度などでDNR/DNARを決められてしまうことがある

本人の意思よりも

生命・生活予後

だけでDNR/DNARが判断されてしまうことがあるため

「もう歳なんだから仕方ない」

「このまま蘇生しても寝たきりだし・・・」

(*´ﾉд) ﾀﾞﾖﾈｰ

といった

本人以外の人の思惑でDNR/DNARが決められてしまう

といった傾向があります。

5.DNR/DNAR決定者の葛藤

ブログのはじめの部分でもお伝えしましたが、『終活』をしている人の多くは

必要以上の医療行為あるいは効果が期待できない延命治療を望んでいない

と回答され、そして

心肺停止状態になって延命治療を望んでいなければ安心して旅立つことができる

と思っておられます。

しかし実際には本人が必要以上の医療行為を行って欲しくないと望んでも

その医療行為を本当にやめていいのかわからない

のが実情のようです。

実際に、本人の意向を汲んだ上で医療行為の中断を決定したとしても、その決定をした人（その多くは家族）は

「自分がその人の生命を決めたのが果たして良かったのだろうか」

o(-_-;*) ｳｩﾑ…

といった

強い葛藤にさいなまれる

ことも多く、精神的なストレスを長年抱えてしまうことも珍しくありません。

欧米のように、本人の意思を尊重しないことが問題視される文化ではなく、日本人は特に

察しと思いやり

といったYES/NOで簡単に割り切れない文化的背景があるだけに、DNR/DNARを決めた人への心のケアがまだまだ大きな課題として残っています。

6.DNR/DNARを実際に行ったあとで訴訟となるケースがある

本人の意向として、DNA/DNARが行われたとしても、その後になって病院側や医療従事者側を訴えるということもあります。

その多くは

DNR/DNAR決定までのプロセスが不透明

なのが原因ですが、たとえ本人・家族の意向を踏まえていたとしても

親族や関係者から訴えられる

こともあるため、医療者側としてもDNR/DNARが示されていたとしても、慎重にならざるを得ないところもあります。

結局のところ、DNR/DNARは意思決定の枠組みのごく一部でしかないので

本人・家族も含めたコミュニケーション不足

に陥りやすく、結果的に

望まない医療行為の継続

必要な医療行為そのものまでも中断してしまう

といった危険性をはらんでいることを知っておいていただきたいと思います。

医療行為への意思表示は『終活』のごく一部分

ここまでお伝えした内容は、『終活』における医療行為において避けて通れない課題であることですが、それと同時に

DNR/DNARを含む医療行為への意思表示は『終活』のごく一部にしか過ぎない

ということでもあります。

そしてDNR/DNARはあくまでも

心停止後の医療行為

のことを指すだけなので、本来は

心停止するまでの医療行為

についてもしっかりと本人・家族の意思を確認するために医療従事者とともに

普段からしっかりとコミュニケーションをとっておく

求める医療行為について記録に残しておく

残している記録をいつでも変更できるようにしておく

変更内容を共有できるようにしておく

ことが大切になってきます。

『終活』における医療行為については、人生の最期を迎えるギリギリまで具体的な話しがされないことも多く、医療従事者から話を切り出されても

「私はまだまだそんなことを考えたくない！」

ﾊｧ?( °᷄д°᷅)

「そんなに病状が悪いんですか！？」

(ﾟДﾟ)ﾊｧ?

「なんでそんなに急かすのですか？」

ﾝﾃﾞﾀﾞﾖ(o´Å｀)=з

と言われることも多いのが医療現場の実情です。

でも、いざという時に最も混乱するのが

医療行為

であることを理解していただきたいと思います。

まとめ

今回は『終活』シリーズの第2回目として『終活における意思表示　医療行為との関係』についてお伝えしました。

今回は医療に関する用語も多く、分かりにくかったところもあると思います。

<(_ _)>ｽｲﾏｾﾝ…

でも『終活』を考える上で

医療行為

は避けて通れないところです。

そしてその医療行為が行われる時には『終活』をしてきた本人ではなく

家族もしくは本人の意思を法的に受け継いでいる方が本人の医療行為を決める

ことがほとんどです。

そして医療行為には

心停止するまでの医療行為

心停止後の医療行為

の2本の柱があり、どちらについても、本人・家族・医療従事者との

しっかりとしたコミュニケーションが欠かせない

ことをご理解いただけたらと思います。

この『終活』シリーズを通じて、自分自身あるいは身近な人と『終活』について話をしてみて、これからの人生の過ごし方について少し考えてみてはいかがでしょうか。

皆さんの貴重なご意見・ご感想、大変参考になりますので、お気軽にコメントなどいただけると嬉しいです。

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