いつもブログをご覧いただき、ありがとうございます。

シリーズ『終活』では人生の終わりに向けて取り組むことについてお伝えしています。

『終活』シリーズの第3回目の今回は、『自分の心づもりをきちんと残す　終活におけるアドバンス・ケア・プランニング』についてお伝えします。

今回の『終活』シリーズの話を読み進めることと同時に、過去にブログ内で紹介させていただいた

『終活』を考える前に読んで欲しい3冊の本

も是非参考にしていただきたいと思います。

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『終活』における医療行為の課題

『終活』では多くの人が

必要以上の医療行為あるいは効果が期待できない延命治療を望んでいない

と回答されます。

そして

状態が急変して心停止をした時に無理に心肺蘇生をしないで欲しい

といった意思表示のことを

DNRもしくはDNAR

と言うことをお伝えしました。

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DNR/DNARを行っておくことは必要ですが、それだけでは問題点も多く

DNR/DNARを含む医療行為への意思表示は『終活』のごく一部にしか過ぎない

ことへの認識があまりされていないために

十分なコミュニケーションがなされないまま必要以上の医療行為が行われる、もしくは必要な医療行為までもが行われない

という点も指摘しました（下図参照）。

こうした問題点は、個人の問題でおさまることではなく、場合によっては

裁判など訴訟問題に発展する

こともお伝えしました。

そういった問題を回避するためにも、しっかりと本人・家族の意思を確認するために医療従事者とともに

普段からしっかりとコミュニケーションをとっておく

求める医療行為について記録に残しておく

残している記録をいつでも変更できるようにしておく

変更内容を共有できるようにしておく

ことが大切になってきます。

ではどのような方法がより望ましいのでしょうか。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは

『終活』における医療行為の課題について、最近では

アドバンス・ケア・プランニング

(Advance Care Planning：通称ACP）

という方法が注目されています。

アドバンス・ケア・プランニングとは

これから受ける医療やケアについて、あなたの考えを家族や医療者と話し合って、「私の心づもり」として文書に残す事で、あなたの希望や思いを医療やケアに反映するための手順のことを言います。

（平成27年広島県地域保健対策協議会制作資料より一部抜粋）

このアドバンス・ケア・プランニング（以下、ACP）の背景には、医療行為に対する意思表示であるDNR/DNARで十分に反映されなかった本人・家族の意向を

当事者と医療従事者との間でのコミュニケーションに重点をおくこと

定期的な見直しを行うことで状態変化に速やかに対応できる体制を作ること

によって

より本人・家族に寄り添った医療行為を提供することができる

だけではなく

急変時や状態変化時に本人・家族の動揺や不安を最小限に留める

といったことが可能になるとされています。

2018年には、ACPの愛称を

人生会議

とし、11月30日（いい看取り・看取られ）を

人生会議の日

とし、人生の最終段階における医療・ケアについて考える日としました（参考：厚生労働省『ACPの愛称を「人生会議」に決定しました』より一部抜粋）。

ACPの進め方については大阪府のホームページにも掲載されている図が大変わかりやすいので、そちらも参考にしていただけたらと思います。

＜出典：大阪府ホームページ＞

ACPのポイント

ACPのポイントは以下の3つをあげることができます。

1.ACPは関係者が自発的に話し合うことを大切にしている

ACPの主役は当事者である

本人と家族

であることは間違いありません。

その上で、誰かから言われて行うことではなく

あくまでも自発的に話し合いの場を持つ

ことが大切になってきます。

その上で、本人が望めば家族だけではなく友人も交えて話し合いの場を持つことも可能です。

そして、本人の同意のもとで話し合いの結果が

記録される（記述される）

定期的に見直される

ケアに関わる人全てが共有する

ことに重点を置いています。

実際にACPの話し合いの内容としては

本人の気がかりや意向

本人の人生の価値観や目標

本人の病状や予後の理解

本人の治療や療養に関する意向や選好およびその提供体制

などが話し合われます。

こうした話し合いの場そのものを大切にするのもACPの特徴であると言えます。

2.ACPは意向をきちんと記録として残す

ACPにおける本人の意向について、その記録内容はさまざまですが、基本的には次のような内容を記録として残しておきます。

①本人が大切にしていること（人生観、生き様など）

②自分の生き方（価値観、心境など）

③病気になった時に望む医療やケア、望まない医療やケア

④自分で意思表示ができない時に望む治療

⑤自分の代わりに判断して欲しい人

⑥これだけは嫌なこと

⑦最期まで暮らしていたい場所

これらのことを記録しておくことで、本人にもしものことがあった場合に

きちんと本人の意向にそった医療・ケアが行える

ようになります。

前回のブログで紹介したDNR/DNARの課題である

「実際のところはどうなんだろう」

o(-_-;*) ｳｩﾑ…

「本当にこの決定をして良かったのだろうか」

(o´Å｀)ｳ〜ﾝ…

といった不安や精神的負担（この場合は家族の負担）をできる限り少なくすることができます。

3.ACPは話し合いの過程そのものを大切にする

本人の意思が決まれば

「書面だけでいいじゃない」

（*´・ω・ﾉ）ｼﾞｬﾅｲ?

「遺言書とかでまかなえるじゃない」

（´・ω・`）ﾀﾞﾖﾈ?

と思われるかもしれませんが

人の心はその時の状況で物の見方や考え方の浮き沈みを繰り返す

という特徴があります。

特に、本人にもしものことがあった場合には、本人の意思を判断する第三者（代理決定者）が今までどのような過程を経て本人の意向が記されているかがわからないととても不安になります。

同様に、医療従事者側としても、どのような過程を経て本人の意向が記されているのか分からないと

医療行為を行うべきかやめるべきか判断に迷う

のも事実であり、間違った判断をしてしまうと

裁判などの訴訟に発展する

ので、医療行為については必然的に慎重になってしまいます。

こうした点からも、ACPでは当事者同士が何度も集まって

話し合いをする過程そのものを大切にする

ようにしています。

そして、話し合いをする過程を経て、変更点なども含めて本人の意向を共有することで

本人について深く理解することができる

複雑な状況に対応することができる

と言われています。

また、元気なうちからACPに取り組むことで

結果的に本人の死生観にもつながる

ことが言え

これからの人生をどう生きるのかを前向きにとらえて過ごすことができる

と言えます。

これまでのACPについて述べた枠組みを下図に示しましたので、参考にしてください。

ACPと終活との関係

ここまでお伝えしたように、ACPは

本人を含む関係者が自発的に話し合いをして

話し合いの内容を記録して

話し合いそのものの過程を大切にして

変更点や改善点などを繰り返し確認していく

ことがポイントになります。

その結果、終活においては

本人の納得のいく最期の迎え方を決めることで

本人の自己コントロール感が高まり

本人や家族の満足度が向上し

残された家族の不安や抑うつが減少する

 

と言われています（Teno JAGS 2007）。

そしてこれは病院以外での看取り・看取られの実現にもつながることで

本人の望む場所で最期を迎えられる

ことが非常に大きなポイントとなります。

ACPの課題

ここまではACPの流れについて、ポイントとなるべきところを中心にお伝えしました。

一見するとDNR/DNARの時と違って

「本人の意思がかなり尊重されるのでとても良いのでは」

(*´▽｀)ノﾖﾛ~

と思われたかもしれませんが、ACPには主に3つの課題があります。

1.定期的な話し合いの時間が必要なので時間と手間がかかる

何度も関係者で顔を合わせる必要があるのですが、なかなか話すタイミングが得られず

最初に決めたままの状態になってしまう

ことも珍しくありません。

特に医療関係者と頻繁に話し合いをする場を持つことはなかなか難しいので、変更したい内容が反映されないままになってしまうことも少なくありません。

そうした問題を解決するために

普段からかかりつけ医に相談しておく（話し合いへの参加も促す）

かかりつけの医療機関のソーシャルワーカーに話し合いの場の設定を依頼する

介護保険を利用しているのであれば介護支援専門員（ケアマネージャー）に話し合いの場の設定を依頼する

1番の鍵になる代理決定者との意思疎通を普段から心がけておく

といった取り組みが必要になってきます。

2.ACPの持って行き方によっては『希望の喪失』や『抑うつ』に繋がることもある

基本的に

医療行為

に重きを置いてしまうことが多くなるので、どうしても

自分の病気と向き合う

ことが多くなります。

前向きに生きるために行うはずのACPですが、病気に焦点が当たりすぎると

希望を喪失してしまう

絶望感に苛まれる

抑うつになる

といった、マイナス思考を強めてしまうこともあります。

こうした問題に対して、ACPを行う際に

心療内科医に関わってもらう

臨床心理士や作業療法士に関わってもらう

病気のことだけではなく人生そのものに焦点を当てた話し合いにしていく

といった

精神面でのフォローアップが取れる体制を作りながらACPを進めていく取り組み

がなされてきています。

3.持病によってはACPに取り組むタイミングが難しい

例えば、がん患者さんの場合は亡くなる1〜2ヶ月で急速に状態が悪化することが多いため、告知されてからの予後予測が比較的つきやすいので、ACPに取り組むタイミングが比較的わかりやすいと言われています。

しかし

呼吸器疾患

腎臓系疾患

心疾患

を持病に持つ人の場合、とても調子が悪くなったかと思えば、治療の経過で一時的なものも含めて状態が改善してくるといった

憎悪と寛解（かんかい）を繰り返す

傾向にあるので、改善可能の変化なのか、それとも終末期に入っているのかの判断が難しく

どこまで医療行為を継続するのか

どの段階で医療行為を行わないのか

が非常につかみにくく、ACPに取り組むタイミングやその内容が非常に複雑になる傾向にあります。

さらに

認知症

加齢による衰弱

では

自己判断能力をどこまで尊重すべきなのか

そもそもいつからが終末期なのかが不明確

といった要因から、ACPを行うことが難しいとされています。

医療が進歩してきたことで、平均寿命も飛躍的に伸びてきている一方、ACPについての課題も非常に複雑になってきています。

それでも、少しずつACPに対する認知は上がってきており、さまざまな状況を想定してのガイドラインもできてきているので、今後の取り組みに期待をするとともに、積極的にACPを活用していくことも必要だと思います。

こうした取り組みは、厚生労働省をはじめ、各自治体のホームページ、日本医師会などにおいて

ACPへの理解と普及

に努めていることも知っていただけたらと思います。

＜厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン＞

＜日本医師会：終末期医療に関するガイドラインの見直しとACPの普及・啓発＞

まとめ

今回は『終活』シリーズの第3回目として『自分の心づもりをきちんと残す　終活におけるアドバンス・ケア・プランニング』についてお伝えしました。

今回もいろいろな用語が出てきて分かりにくかったところもあると思います。

<(_ _)>ｽｲﾏｾﾝ…

でも『終活』を考える上で医療行為は避けて通れないところであり、その時のための備えとして

ACPとは何か

ACPの取り組み方

ACPの課題

について知っておくことは、とても大切なことになってきます。

自分自身のことならまだしも

「私はまだまだそんなことを考えたくない！」

ﾊｧ?( °᷄д°᷅)

「そんなに病状が悪いの！？」

(ﾟДﾟ)ﾊｧ?

「なんでそんなに急かすの？」

ﾝﾃﾞﾀﾞﾖ(o´Å｀)=з

と言っているご家族にACPについて話をすることは難しいとは思います。

でも、いざという時に最も混乱するのが

医療行為

であることを理解していただいた上で

ACPについてまず自分自身のことで考えてみる

それから家族にも提案してみる

ことも大切なのではないかと思います。

この『終活』シリーズを通じて、自分自身あるいは身近な人と『終活』について話をしてみて、これからの人生の過ごし方について少し考えてみてはいかがでしょうか。

皆さんの貴重なご意見・ご感想、大変参考になりますので、お気軽にコメントなどいただけると嬉しいです。

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The post 自分の心づもりをきちんと残す　『終活』におけるアドバンス・ケア・プランニング first appeared on 作業療法士20年、義足で30年の私が語る、人生を幸せにする方法。.

いつもブログをご覧いただき、ありがとうございます。

熱中症への対応を本格的に行わなければならない季節になり、このブログでもシリーズで『熱中症』について扱っています。

『熱中症』シリーズ

第1回目は『熱中症のメカニズムと応急処置の手順・方法』

第2回目は『熱中症かなと思った時の水分補給方法』

第3回目は『熱中症を防ぐために普段から心がけたい水分補給方法』

をお伝えしました。

今回は、『熱中症になりやすい人・なりにくい人の特徴』というタイトルで、どんな人が熱中症になりやすいのか、どうすれば熱中症になりにくい人になれるのかについてお伝えします。

熱中症になりやすい人とは？

熱中症は、なりやすい人となりにくい人とがいます。

熱中症になりやすい人に共通するのは

①暑さや渇きを感じる脳のセンサーの機能

②汗をかく機能（発汗機能）

③体調・体力の状態

④血液の状態

⑤体の中の水分量

といった機能の衰えもしくは著しい低下です。

①〜⑤は歳を取ることで低下するため

65歳以上の高齢者は①〜⑤全ての機能が低下している

と言え、熱中症で死亡する人の8割以上が高齢者という原因にもなっているのです。

高齢者だけではなく、若い人や働き盛りの人でも熱中症になりやすくなるのは、①〜⑤の機能がなんらかの原因で急激に低下した場合や、もともと持病がある場合や、お酒をたくさん飲んで二日酔いになった場合や、下痢などの症状を起こした場合などが挙げられます。

以下に、熱中症になりやすい人・熱中症になりにくい人を表にまとめてみましたので、皆さんいくつ当てはまるかチェック✅してみてください。

熱中症になりやすい人

□暑さに体が慣れていない and/or 汗をかきにくい

暑さに体が慣れていないと、暑い環境で少し動いただけでもかなりの疲れが生じてしまい、疲れから食欲低下や水分摂取量の減少を引き起こします。

また、暑さに慣れていないと汗をかきにくくもなります。

汗をかきにくい人は、汗をかいて体温調節をする機能が低い傾向にあるため、体の中から熱を逃すことができにくくなり、体温がどんどん上昇してしまいます。

□寝不足や疲れなどで体調が悪い

十分な睡眠が取れない時が続いたり、なかなか疲れが抜けない時が続くと、体調が悪くなり、環境の変化に体がついていかなくなります。

体調が悪くなると汗をかく機能（発汗機能）が低下し、血液の流れも悪くなるので、体の中から熱を逃すことができなくなります。

□二日酔い（深酒）や下痢をしている

アルコールには強い利尿作用があるため、体の中に必要としている水分までもを尿として体の外に出してしまいます。

その結果、翌日まで体の中の水分量が少ないままの状態が続いてしまいます。

その状態で高温・多湿の環境などに長時間いると、体の中は極度の脱水になってしまい、体温を下げるのに必要な汗をかく機能（発汗機能）が低下し、血液の流れも悪くなります。

下痢も、必要以上に体の中の水分が外に出て行ってしまうため、重度の脱水状態になってしまいます。

また、下痢→熱中症だけではなく、熱中症→下痢 という症状経過をたどることも珍しくないので、下痢をしている時には、すでに紹介している経口補水液（ORS）を摂ることをお勧めします。

□持病がある

循環機能を低下させる、心疾患、腎疾患、糖尿病、高血圧、動脈硬化などの持病がある人は、もともと血液の流れが悪いだけではなく、飲んでいる薬などで他の臓器に負担をかけていることで、体の中の熱を外に出しにくくなっていることがあるので注意が必要です。

□朝食をとらない習慣がある

朝起きた直後は脱水状態になっていることが多いため、朝食を摂らない人は朝食に含まれる水分を摂っていない状態だと言えます。

朝食をしっかり摂らないと昼間に脱水になりやすくなるため、朝食を摂ることをお勧めします。

朝しっかり食べる習慣がない人は、せめて野菜ジュースや牛乳など、その日1日のエネルギーになり得るものは最低限摂取して欲しいところです。

□筋肉量が多い

筋肉は体の中で蓄える水の量にも関係する器官でもありますが、その一方で筋肉は熱を生み出す器官でもあるため、動いた時に発生する熱が大きく、体温上昇に繋がりやすくなります。

筋肉量が多いと、蓄えている水の量よりも熱として出ていく（気化熱）量の方が多くなります。

□筋肉量が少なすぎる

適度な筋肉量は、吸熱と放熱のバランスが取りやすいのですが、筋肉量が少なすぎると体の中に蓄えらえる水の量がそもそも少ないので、少しの熱でも体の中の水分が外に出ていってしまいます。

□運動する習慣がない

日頃から運動をすることに慣れていない人が運動をすると、体の中で急激に発生した熱を逃す機能がなかなか働いてくれないため、熱が体の中にこもりやすくなってしまいます。

□肥満

皮下脂肪が厚いため、体の中に熱がこもりやすくなってしまいます。

また、肥満の人は汗を大量にかくことも多いため、暑いところに出ると体の中の水分が急激に外に出ていってしまい、脱水症状を起こすことがあります。

□子供・乳児

子供・乳児は汗を出す腺（汗腺）が未成熟なため、体の中にたまった熱を汗として十分に外に出すことが難しく、そのため、成人よりも体温が上昇しやすい傾向にあります。

また、成人よりも身長の低い子供は、地面からの熱（照り返し）の影響も受けやすいことも、体温上昇につながっています。

乳児は自分で喉の渇きの訴えをすることや、自力で水分摂取をすることができないため、特に注意が必要です。

いくつ当てはまりましたか？

当てはまる数が多ければ熱中症になりやすいと言えるので、できるだけチェック内容が減るような取り組みをしましょう。

熱中症になりやすい人のチェックリストはPDFでダウンロードできるようにしていますので、ご自由にお使いください。

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PDF版　熱中症になりやすい人チェックリスト

同じ暑い環境に長くいても、同じ環境で同じ運動をしても、同じ仕事をこなしても、熱中症になりやすい人となりにくい人がいます。

その理由は、『環境』『心身の状態』『行動』が異なるからです。

上図『熱中症を引き起こす条件』にもあるように、同じ環境でも日差しの強い場所、風通しの悪い場所、照り返しの強い場所などで体の温められ方に差が出ます。

心身の状態では、元気な人と持病のある人、栄養状態が良い人と低栄養状態の人、体調が良い人と下痢やウイルス性の発熱などがある人とでは、暑さに対する抵抗力も異なってきます。

行動では、肉体労働の量や強さの違い、仕事や暑さへの慣れ、休憩の取り方などでも熱中症の発生に差が出ます。

ところで、熱中症になりやすい人はわかりましたが、熱中症になりにくい人とはどんな人なのでしょうか。

熱中症になりにくい人

□普段から運動をして汗をかいている人

普段から運動をして汗をかいている人は、汗をかく時に体の中から水分を出す汗腺（かんせん）という器官が良い状態で保たれています。

そのため、普段から運動をして汗をかいている人は、比較的サラサラの汗をかき、サラサラの汗は気化しやすいため、体の中の熱を効率よく外に出して体温調整をしやすくしてくれます。

しかし、普段あまり運動しない人や冷房の効いた空間で長時間過ごす人は、汗腺の機能が低下しているので、急に汗をかく時にドロドロの汗をかいてしまいます。

ドロドロの汗の特徴としては

汗が大粒で濃い（ミネラルがいっしょに排出されるため）

汗がベタベタしている

汗のにおいが強い

汗が気化しにくい

汗をかくと不快に感じる

といったことが挙げられます。

汗が気化しにくいため、汗をかいても体の中の熱がなかなか外に出て行かずに体温調整しにくく、また、体に必要なミネラルも排出してしまうため、夏バテや熱中症も起こしやすくなります。

□体が暑さに慣れた人

暑い日が続くと、体がしだいに暑さに慣れて、暑さに強くなります。

これを

暑熱順化（しょねつじゅんか）

と言います。

この慣れは、汗をかく量や皮膚の血流量を増やしたり、汗をかき始める体の中の基準値を下げたり（発汗開始閾値の低下）、汗に含まれる塩分濃度を下げたり、血液量を増やしたり、心拍数を少なくして心臓への負担を減らしたりと

暑さに慣れるために必要な体づくり

の基本となります。

暑熱順化には数日〜2週間程度かかりますが、普段の運動でも暑熱順化を獲得することは可能です。

やや暑い環境で、ややきついと感じる強度で、毎日30分程度の運動（ウォーキングなど）

を行って、意識的に汗をかく機会を増やすと暑熱順化が早まります。

ただし、持病のある人は必ずかかりつけ医に相談してください。

□生活のリズムが規則正しい人

規則正しい生活は、熱中症予防の大原則です。

休みの日であるかないかに関わらず

毎朝起きる時間を決める

毎晩寝る時間を決める（夜更かしをしない）

お風呂に入る時間を決める

3食きちんと食事を摂る（2食の場合は1食での食事量を増やしすぎない）

体を動かす時間を作る

暑熱順化しやすい環境を作る

といった、体に良いリズムを作ることが大切です。

□普段からこまめに水分を摂る習慣のある人

普段からこまめに水分を摂るために

1時間にコップ1杯程度（100〜200mL）

もしくは

目が覚めたとき（起床時）

外出前

家に帰ってきたとき（帰宅時）

お風呂の前と後

寝る前

といった感じでできるだけ習慣化して飲むことを、前回のブログではお勧めしました。

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こまめに水分を摂る習慣をつける方法として

ウォーターローディング

もお勧めできます。

これは、下の図のように朝起きてから寝るまでの間を循環（ローディング）するように水分を摂ることです。

1回の水分量は100mL〜200mLを目安にします。

ウォーターローディングをすることで、体の細胞内の水のタンクを常に満たしておくことができ、大量に汗をかいても熱中症になるまでの時間を先延ばしにできる可能性があると言われています。

□栄養の偏りや栄養の不足がない人

熱中症の原因ともなる

体力の低下

は、栄養の偏りや栄養の不足がある人によく見られることです。

体力の低下を防ぐためには、栄養のバランスのとれた食事をすることが第一です。

基本は1日3食摂って欲しいところですが（特に成長過程の子供）、2食であっても1食にたくさんの量の食事をとらずに栄養のバランスのとれた内容であれば問題ないと思います。

そして

主食

主菜（メインディッシュ）

副菜

をきちんと食べることも大切です。

基本的には、ご飯（主食）、肉・魚（主菜）、野菜（副菜）を毎食食べることで自然と栄養のバランスは整います。

また、体力の元になる質の良い筋肉をつけるために食事から摂取して欲しいのが

タンパク質

ビタミンB6

といった物質で、これは鶏肉（ササミ、ムネ肉）、牛レバー、マグロ（赤身）、カツオ、鮭、サバ、緑黄色野菜、カリフラワー、ニンニク、バナナなどに多く含まれています。

□持病がない人

持病がなく、元気であることは熱中症になりにくいことにも繋がります。

ただ、65歳以上の高齢者では持病がない人はほとんどいないことや、生まれつきあるいは成長過程で病気を発症して持病となる人もいるので

持病を悪化させない適切な管理

を行うことが大切です。

また、成人であれば普段からの生活において

生活習慣病を予防する

ということを大前提に

規則正しい生活を心がける（特に食事と睡眠）

適度な運動をする

お酒の飲み過ぎ（暴飲）をしない

栄養バランスのとれた食事を摂る

ストレスをためない

タバコを吸わない

などを心がける必要があります。

熱中症になりにくい人のチェックリストはPDFでダウンロードできるようにしていますので、ご自由にお使いください。

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PDF版　熱中症になりにくい人チェックリスト

まとめ

今回はシリーズ『熱中症』の第4回目として『熱中症になりやすい人・なりにくい人の特徴』というタイトルで、どんな人が熱中症になりやすいのか、どうすれば熱中症になりにくい人になれるのかについてお伝えしました。

また、今回掲載した『熱中症になりやすい人』『熱中症になりにくい人』のチェックリストを定期的にチェックして、ご自身の熱中症対策の状況を定期的に確認していただけたらと思います。

熱中症は夏場に多く見られますが、熱中症の予防のためには

普段からの体づくり

がとても大切になってきます。

自分や自分の周りの人の熱中症の予防のために、今回お伝えしたことが少しでもお役に立つことができればと思います。

皆さんの貴重なご意見・ご感想、大変参考になりますので、お気軽にコメントなどいただけると嬉しいです。

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